医院成本管理浅谈

kephin

　　其实谈到医院成本管理，医院分成公立医院、私立医院，或者民营医院。其实医院成本管理当中都会出现这样一些问题，是由历史原因或各种原因形成的。
　　第一个问题，成本核算方面，全成本核算喊了很多年，但是真正做到的是寥寥无几。其中比较大的问题就是关于间接费用分摊和科学合理性的标准很难界定
　　第二个问题，我们做成本管理的目的
　　第三个问题，医院是一个比较特殊的组织，我们从来不以盈利为目的考虑，也不以它是一个企业来考虑，有它的特殊性，所以我们管理当中很看重的是费用的管理。
　　另外也跟我们长期以来的管理工具、手段相对于企业比较落后有点关系，我们历来比较重视前台管理义务，对后台支持管理相关系统投入不够。可能历史性的原因，很多系统的建设是逐步建设的，还是不同的科室主导的，还是不同可能建立的，经常导致系统之间基础数据不统一，信息也不集成。比如说精确的成本核算，大多数是来自与成本原来的数据采集能不能准确和详尽，这对很多财务管理人员就是很大的问题。那些数据很多是在业务系统，业务系统跟财务统计的口径不一样，你怎么转换，怎么识别，怎么处理，就变成很大的一个难题。
　　第四个问题，我们很多成本管理当中比较注重的是记帐和出表的环节，但对于成本的计划、预测和目标、考核，相对不够完善，或者没有相关的组织对这些事情负责，因为我们科室主要对自己的经营业务或者费用目标承担责任，但很少有一个科室说我对整个院成本权责负责，或者哪一个科室对于成本目标管理负责，或者哪一个科室对成本计划管理负责等等，基本上我们医院科室责任都跟这个无关，最终表示最重要的目标也好、预测也好，这样的内容没人负责，大家都关心自己的经费，直接成本这块。
　　这是有很多原因造成的，从我们总结来看就是成本高的问题，这些成本高得有些因素我们是不能控制的，比如说人员成本的支出，你不断引进高水平的医疗人员，以及社会福利要逐步提高，人员成本不能降。另外我们服务项目的质量，将来确立我们医院的竞争优势，你社会投入、科研投入的支出也不能降，可能也是越来越高。这都是一个很现实的问题，医院成本高有很多客观的原因在里面，你必须能够区分出哪个成本可控，哪个成本不可控。新医改要取消加成，或者控制加成比例，使得我们在抵消成本高的手段方面也比较困难。
　　再就是成本管理本身体系不完善，成本的计量，成本的控制管理，其实很多成本的过程，并不在于财务最后怎么记帐，怎么分配，怎么记这个数，成本管理更多的是业务怎么管理，业务是决定你成本最后的数据，也不是算的数，算已经是事后了，无非你把100算成99，100算成101的误差，但不是一个决定性的问题。决定性的是这100怎么发生的，这才是决定性的东西。我们整个成本管理缺乏控制和分析的常规性体系和支出前面我们看到三院有非常好的实践，长期坚持预算管理。预算管理控制的不是财务本身，不是财务处，把所有预算责任分摊到各个科室，这是一个很好的实践，强调整个成本控制，成本管理是跟过程相关的。
　　这个过程中怎么样区分不同的成本因素去做这样的管理，再就这些信息怎么及时沟通、反映，指导我们管理者不断改进成本管理。
　　我们看一下用友公司怎么去做这样的方案，如果是一个单体的医院，基本上我们就说医院加门诊的模式，这种模式成本管理主要的方向就是内容挖掘，我们把成本分为三类：
　　一是变动成本，跟业务直接相关的，比如说药品、药材、洗涤相关的费用，这些变动成本管理方法更重要的是看用量，看进价，这是决定性的，这个是要有严格的预算保障和支持，或者预算控制进行管理的，是我们重点管理的对象。
　　二是固定成本，财务上来讲叫沉默成本，基本上你做多少业务，或者怎么样，取得多少收入，都不会改变这个成本的数字，但并不是说我们就放松这块管理，更多的强调怎么样去延长这个房屋或者设备的使用期、寿命，财务喜欢用折旧年限，我们规定一个设备是十年或是二十年，对成本管理来讲不是考虑十年还是二十年的问题，是考虑你设计的体系在设备保养科室能够努力将这个设备从会计寿命尽量延长到设计寿命，比如说多出十年，多出五年，这样整个成本平摊下来就会降低很多，你的盈利空间明显就会增大，成本也是可以控制的。
　　三是混合成本，比如说水、电、气，有一部分跟业务量有关，但也有很大一部分是固定类型的，这部分其实更多的是强调合理的配置，强调绩效对混合性的引导，尽量降低最后我们整体摊销的成本，我觉得你很难降低一个数据，最后从绩效的方面考虑降低的保本平衡数。
　　医院当中也有一些另外一些新的形式出现，就是医院管理公司加医院模式的新模式，这种模式成本管理思路是协同增效的模式，目前咱们国家已经出现的就是民营机构医院集团，它更强调的是股权关系统一管理带来的整个规模化的增效过程。对于公立医院来说，因为产权关系的原因，我们是不太可能组成这样一个医院集团，但是他们一种管理的经验和思路其实给我们公立医院所借鉴，有些公立医院已经尝试着利用合同式的连接，或者类似联盟式的关系，这种联盟关系在检查项目、服务的种类，以及病种方面展开合作，这个合作就是进行资源的互补，协同有效降低一些经营成本，也创造一些规模效益。这种其实也可以成为医院进行成本管理的时候开拓思路，并不是局限于眼前这些费用、这些钱怎么去降低，但是有些时候是没法降低的，我们要开放思路。如果我去联合，如果我的保本平衡点做一千人次的检查才可以完成，可不可以跟另外一个医院联合，它可以把病人转到我这儿检查，使得我达到这一千次的保本平衡，我把我的一些有，但是量又很少，又很难抵消我固定成本的项目，我转移到他这个医院去做，是不是大家联合起来这个成本更低。这些是我们借鉴医院集团管理机构的管理模式，我们也可以在公立医院做这样的实践，我们其实已经有这样的做法，都可以从另外一个层面真的管理成本和降低成本。
　　医院成本管理，我们总结出来是怎么做成本管理，你一定是从这几个方面去入手的，最后我们目标非常明确，就是达到整个医院绩效和整个医院的效益，这是我们做成本管理的最终目标。
　　一般来讲会从几个方面考虑：
　　第一，精细核算，先把帐算清，把家底搞清楚，然后才能做后面所有的措施，都根据前面能不能达到这个准确的数字有关。
　　第二，要采取各种手段严格控制，你利用预算，利用审批，利用什么样的职责分配，还是怎么样，过程严格控制是我们一个很重要的手段。
　　第三，标准作业，我们一直强调医院很特别，但是医院从某种程度上是为社会特殊服务的经济体，某种程度上跟企业管理有很强的共通之处。企业是非常强调POD的管理，医院也一样，医院更强调这个，因为标准作业对病人是安全的，对医院本身也是安全的，对成本管理和所有管理都是最安全和节约的，一切过程都是标准化，包括财务的核算，财务的管理都是标准化的作业，我们尽量达到我们规模效应。采用合作的方式也好，采用怎样的一个组织协同方式来讲，尽量达到这样一个效应。
　　在管理当中都要强调一个绩效的功效，我们做的时候那些工作的手段，那些管理的思路，如果在最终一些绩效层面上你没有反应的话，基本上来讲这个管理很难被实际落实和长期坚持的。这样管理目标是全成本的概念，可能会有一些突破。
　　从整个医院角度来看成本管理从哪些方面着眼，我们基本上从三个方面入手。
　　第一，完善整个成本管理体系，从成本的预测、计划、过程控制，精细核算以及最后的成本分析，建立全循环的体系。只是我们强调每一个体系究竟有哪个科室，哪个管理部门、哪个管理团队负责的，这个是特别需要精细考虑的，不要说谈到成本管理，这些事儿全部率给财务科、财务处。整个成本管理当中，预测也好，计划也好，控制也好，这三个工作并不是财务科能完成的，很多时候它只起到一个向导的作用，起到一个组织的作用，但起不到一个负责的作用，这是非常关键的，怎么做全成本管理，关键是全院都有成本管理的概念，介入成本管理才有可能。
　　第二，我们强调科学的运作管理，很多的成本包括原始耗材、药品等等，强调采购的科学管理、资产科学管理，降低我们的固定资产，这是我们前面讲到的。
　　第三，很重要的就是我们要优化我们的作业流程，标准我们的作业程序，落实我们的各项管理制度，并且通过绩效的方式去提高所有表现的效益。不光是财务科的人去努力，更多的是有一个机制保证我们想到的方法，寻找到的路径真正落实下去，这是很重要的。
　　所谓的成本管理如果从全成本角度来讲，信息化的方案实际上就是覆盖全成本过程的方方面面，从前面医疗业务到后面主要的预算管理、统计分析都是一体的，包括涵盖财务的全过程管理。其中跟财务密切相关的这一部分，我们更关注的就是它整个成本数据的采集、过程管理，计划目标的编制，以及最后的分析和绩效的关系，这是成本管理当中要关注的，在信息化中要解决的内容。
　　这当中首先说这次新医改会计制度改革征求意见稿当中都可以看到这样一些影子，它在借鉴很多企业财务管理当中的思路和方法，去改我们现在财务的制度。在这么多年的企业界的财务管理当中形成了一个非常重要的思路，就是强调标准和统一。标准和统一里面强调说为了使你的数据变得更可比，具有可分析的价值，必然意味着你财务的制度、会计准则的运用，以及数据上必须要和业务系统、业务作业保持一种非常直接的关联关系，中间最好不要有翻译，不要说这个业务叫某一个病种的时候，财务上的病种编码跟它不一样的，那就麻烦了。不要说业务新设立的收费情况，财务上要一板一眼跟着走的，你不能说自己体系跟业务上的收费项目体系不搭界的，或者说不对照的，甚至存在着加减乘除之类的运算关系，如果那样的话，你中间信息转换成本和控制管理的难度明显就会提高。这里我们从信息化角度来讲，规范的数据，统一的数据，包括每个业务怎么在帐务核算上统一的反映，也应该有持续性和统一性，我们有些医院可能有不同的科室，可能有不同的分院，医院规模越来越大，分院和分院之间必须保持完整的统一性，最后帮助我们管理。信息化可以非常好的解决这些问题，可以把信息管理的要求，包括所有的跟你前面医疗系统产生的业务，怎么在帐上核算，都完全的标准化出来，就是标准作业的问题。只要前面任何一个收费窗口也好，医疗诊疗单窗口也好，只要它一发生业务变动，这个系统一定有相关的反映，这个系统应该是一一对照出来的。以前很多系统做的就是把每天业务同类项合并，这个同类项口径很粗略，有的就是按费项目开的，有的就是按人名开的，一旦细化时候，财务上根本拿不到原始的数据，你做不了相关  的细分，我们要改变这样的观念和思路，能够把业务系统、原始系统数据尽可能和财务系统保持最紧密的关联，尽量减少合并同类项。但很多人会说你同类项合并少了，就意味着你会计单证得多少倍的提升，这就是另外一个问题，用什么样的方式去解决这样一个问题。
　　这里面有一些标准化作业，用系统的方式把作业的流程固化出来，固化出来之后包括前面说的报销也好，审批流程也好，都可以用信息化系统固化出来，由系统控制你整个审批走向和额度的控制，包括谁去签审等等，它强调什么概念呢？我们尽量把控制放在业务发生过程中间，而不是财务最后入帐的时候，这都是一个成本管理概念，从核算的后置移到事中发生的前置，以及包括大型设备的购置当中都会有一个严格的流程，根据预算，根据你的授权额度等等进行划分，最后强化在你整个管理体系中成本管理应该在业务过程控制完成的，而不依赖于最后财务核算，这是我们非常强调的一个思路。这都取决于我们能够拿到这些成本信息，并且知道这些设备处在什么样的状态，如果进行设备的采购收集，首先看这个遗忘的设备是不是利用很充分，是不是它很闲置，根本没有达到设计的检查人数，这都是需要管理和控制。
　　再就是强调帐实的问题，系统就是怎么解决这个问题，医院可能实务非常复杂大量，我们建议医院可以采用条码式的管理，用条码和系统自动关联，去解决大量的盘查的问题，也是提高工作效率，同时也是降低一些管理的漏洞。你的系统可以跟条码连接起来，动态保持帐务和实务一致性。细节我就不讲了。
　　同时我们也可以强调医院科室，医院财务非常重要的就是结合管理的职能，当你财务核算最后的结果能够完整追溯整个前台业务的关联关系，搞的很清楚，这个结果才是非常有作用的。比如对一种设备支出的付款，就可以追出它原始的发票或者合同，在系统中完全可以找到。这样减少我自己的会计人员核对的量，把核算变得更精准，而且从审计的角度，其他内控角度来讲，也是更方便我的管理，这都是系统可以帮助我们去做的，完成整个成本的监控做管理。
　　在医院当中还有一类的现象比较特别，我们都有教研处，我们都有科教的投入，这些科教投入不光是一个科室的问题，也涉及到其他科室要提供服务，比如说自己的外科要做这样一个实验，可能就需要麻醉科的人给我提供麻醉服务，以前这些成本都会归属到麻醉科，但麻醉科这个费用不是自己做业务取得营收相关的成本支出，完成为了你这个科研，因为需要我们的配合，看怎么把这项费用摘出来，更好的核到教研处和科教方面的投入成本支出管理。我们建议在医院内部形成一个内部定价和交易价格的结转的处理，这也是更好的摘清楚，哪些科室业务付出在绩效考评的时候更加合理，形成一个内部交易市场化的交易模式。
　　最后这个系统能够实时保证我们成本数据的采集和收益的分析，跟收入成本数据进行对比，甚至跟我们前面统计口径，以及病种项目等等方面，通过系统的方式取得收益的结果。这个收益结果当种我们前面讲的精细核算和实时分析，以及严格预算管理。这部分三院的陈院长讲的非常细了，这点我就简单的过去，这部分更强调的就是事中的控制，在事项发生的时候就要先做预算项目核销，实际就是先走预算匹配，然后再决定能不能在财务这儿报销，这是非常理想的，系统  就可以实现这样的实时  预算控制和分析。这样一个执行分析，就完全脱离了以往我们必须财务记帐，财务出报表，才可以做预算分析，现在不分析，因为你在做核销预算项目数值的期间就已经知道预算执行的结果了，但它什么入帐，什么时候出帐单，什么时候出个表，没有什么关系，这个就是时效性和过程控制性的问题。
　　当然如果从全成本的角度来考虑，整个药品耗材的管理，更多的跟业务过程的管理，库存的管理，以及合理制订用量和用剂的管理，完全相关的，但所有的这些从成本整体方案考虑，还是建议把成本的指标列入到科室领导人考核KPI当中，我们可以认为它是一种管理提升的KPI部分来做处理，如果我们采用的平衡记分卡的体系来做的话，也可以做成一部分的管理性的指标来做处理。
　　这样一个方案，整个信息化部分都可以为各个医院财务成本管理提供一些很重要的方法和手段，包括精细的核算，包括快速的指标展示，和所有业务系统集成，提供快速准确的核算管理。这样一些应用，前面已经有经典介绍了，其他一些公立、民营、专科、连锁集团，都有非常广泛的应用，如果大家感兴趣可以登录用友公司医疗信息公司数字化医院案例分析，大家可以看一下，如果需要进一步的资料，也可以跟我们用友医疗公司的各位同仁联系。