张晓祥：ERP环境下的医院精细化管理

壹佰卫生医疗

     
　　同济医院是55年从上海搬迁到武汉，又和武汉本地的武汉医院合并，它的前身和同济大学是同一个层级的，都是由路易斯保罗创建的。

　　我们医院是80多个部属医院之一，有一些指标在全国的前面，比如说我们今年刚刚申请到了国家科学基金，一共拿到83项，仅次于华西医院，华西医院拿到85项，但华西医院是把医学院连在一起了，如果把我们医学院、附属协和医院加在一起，是110项，单体医院是这些。

　　另外还有一些奖项，这个不多说了。在我们论文总数上来说根据统计连续有四到五年都是全国第二，第一是301医院。

　　我们医院在07年被卫生部授予20家数字化试点示范医院，目前我们中心有13人，为什么有这么多人呢，这有一个历史原因。96年、97年我们开始搭建医院信息化，到99年发现一个问题，很多信息化建设完全拿过来用的时候发现很多问题，它跟我们整个管理理念和原先的一些文化沉淀相冲突。这种情况下，医院就给了我们政策，第一能够自主研发一些目前国内外还没有或者不成熟的系统，第二，去整合一些优秀的系统，外面的系统你看了很好，拿来了管用，就整合和优化。两条路去招人，招了这13个人。当然我们也把一些产品推广到其他的医院。

　　在90年代末期，我们医院提出了六个方面的改革创新：
　　第一个，以科学负责的制度为核心的医院管理体制创新的改革。
　　第二个，文化建院。
　　第三个，成本核算为核心的基于管理创新。
　　第四个，以科教兴院为方针的科学体系建设，人才培养。
　　第五个，依法治院为方针的医院管理创新改革。
　　第六个，以轮岗责任制为核心的人事制度改革。

　　当时我们尝试这些改革，这些改革的成效逐步在2000年后体现出来，比如说我们科研，整个奖项也是很高的，我们收入逐年增长，达到二十几个亿。

　　我们为什么要做ERP系统，我们原先有一个很好的沉淀。97年我们进行了经济核算改革的尝试，当时国家卫生部和国务院领导，尤其是李岚清总理批示，责成卫生部和国务院成立调研小组联合调查。98年、99年每年都有近500家医院进行参观，这是我们系统研发的基础。

　　我们信息化是做了这么几个层面：
　　第一个，我们设计当中设计了应用层面。
　　第二个，已经被临床一线支持的应用层面。
　　第三个，对医疗全面支持，就是我们网络体系。

　　这三个阶段前面是以财务为主线的，97年到02年做以病人为中心的信息系统，全面上线以后02年就进行了医疗信息系统建设。

　　这是我们在02年底、03年初所做的系统，DRC是一个虚的。当时从这个系统当中发现一个问题，我们大部分系统不是以病人为中心的，是以收入为中心的，以收入为主线的，所有的系统都是谈的计算，而且是收入计算，没有支出系统，也是一个历史的原因造成的，我们医院信息化推动主要是两点，一是医保，医保要求每个月都要进行收入的上传，二是医院信息化还有一个日清，很多省份甚至北京、上海，物价局都要求做日清的签字。这些是靠手工做不来的，就不断深化。

　　我们医院收入25个亿，支出也会有25个亿，这是一个很大的问题。03年之前我们建信息系统的时候，很多科室提出了很多问题，针对管理的问题。到了03年信息系统上完了以后，我们讨论如何管好医院，重点解决支出问题。这样以来我们当时就提出这样一个目标和规划，我们所有管理尤其是财务、经管、后勤部门以及临床科室、医技部门都在讨论，怎么能把医院管理好，利用好这样一个系统。

　　当时我们做了这么一个框架，首先以预算为主线，上面设计了一套预算方案，以预算为主线，然后逐步形成整个支出监管，最后实现整个收支一体化，达成总帐。这块挺复杂的，不细说了。后面具体以实例讲。

　　当时我们主要目标是四点：
　　第一，建立一套预算、申报、审批、执行的体系，监管医疗、科研、教学预算执行过程。
　　第二，建立一套会计监管体系，实现电子帐务，记录收支，实现资产网络监管。
　　第三，建立一套完整通畅、高效的供应链，为医疗做保障，降低积压，降低库存，加快资金周转。
　　第四，建立一套绩效评估的系统，科学管理成本、绩效。
　　这是当时设定的四大目标。

　　当时全国医院没有可以让我们参考的，我们各部门一起设计三个平台，四个子系统。下面我进行分述。

　　当时我们做了以后，财务提出来，非常麻烦就是业务整合，我们医院有很多帐本，有科研帐本，有各种核算帐本，记帐本，这个非常麻烦。比如说到后勤领个东西，或者做一个报销，反正所有花钱的地方都有记帐本。你到库里领东西，他记一下，记完之后，一个季度收回来，科研经费是有峰顶的，半年用完了，超额怎么办，财务非常紧张，这样就存在一个信息不对称的问题，能不能把帐本甩开。我们当时就建立一套卡的体系，接着提出来固定资产，你把帐本甩了同时，固定资产还得管理，所以我们又做了固定资产卡，同时还有预算等等。这样以来整个系统构成包括60个工作站，有200套刷卡设备，每天大概生成的明细有40万条，有收入，有支出。

　　我讲一下几大平台。

　　第一，预算管理平台。我们年底的时候有一个网站，有48个职能科室，这些科室是做什么呢？它要申报预算，比如说明年要800万，我会把所有的立项登上去。科室申报以后，财务汇总，生成一个预算申报策略，常委会进行答辩，明年要花多少钱，有些项目可能会被枪毙掉，一二三四五，再重新申请，立完就转为执行。
　　执行过程当中经费是按照立项使用的。我们钱要花的有几种来源，一是医院自营的，比如说你收入25个亿，就是你经营25个亿，这是属于经营的预算；二是国家基金，国家基金比如说973基金委等等来划拨，我们医院大概一年有一个亿左右；三是博士生导师、硕士生导师带领研究生，有教研经费拨款。这几类是不一样的，在管理上是不一样的。具体说到怎么不一样，后面再讲。

　　第二，采购招标平台。
　　采购招标平台也是大家网上申请，比如说我们科室需要启动哪一个项目就可以申请，然后网上公示。
　　还有采购执行和计划生产，运用上就包括三大类，设备招标、药品招标、事宜招标，后面还有一些模块，招标完了合同管理，报帐核销和固定资产管理，我们会以其他模块为支撑，这是招标采购。

　　第三，科研管理平台。科研管理平台包括课题申报，预算的管理，进度的管理、成果的管理，以及巡回认知等等。这个平台和医院自营预算、医疗预算是相通的，它跟财务上实行监管。打个比方，他领一个东西的时候，下要打预算，然后由财务上批。这有什么好处呢？医院领导、常委在年底审批完了以后，这些系统转为执行的时候，有专门的执行部门处理，该招标的招标，该执行合同的执行合同，财务处该监管的，涉及到很多流程，该下预算的怎么来下。这个通常医院领导不太管，年底这三天忙完了以后，后面很多事情，该当医生当医生，该做决策做决策，很多细节下放到职能部门去管。比如说我们的很多招标，在执行当中，合同下来以后，我们专门的计委和采购部门汇报一次，过程中他们不太管理，因为他本身有体系在走。

　　支出有一个支出管理系统和资产管理系统，主要是进行内部定价、资产管理以及各种支出和固定资产的管理，这块重点要讲就是我们给出一个具体定价合同，就是前面所说的97年国务院给我们定了这么一个事情，就是整个成本核算、定价信息这块。另外还有财务会计系统，财务会计系统是我们药品会计、材料会计、事宜会计以及银行对帐，报销管理、总帐管理，总帐管理是U8的系统。刚才韩主任说了西安那家医院互通了。我们当时05年的时候已经做了接口，数据可以直接转进去了。

　　绩效考核，绩效考核涉及到收支的归集，绩效的评估，奖金的分配，分配完了以后还要银行卡查询，每个人奖金还要发到银行卡里面，还有一套评估体系，评估体系是科室进行评估的，前面预算改革里面有一个科室负责人，他有权对所有科员进行奖金发放，但是不占他的奖金，他分配方式不是自己来定，是上面一层经管办来定，他分配他下面的员工，但是他算是成本，对评估指标进行考评。还有一些其他的系统，包括收入的，收入改造我们了HIS系统，收入有很多内容如果单纯HIS没法与ERP的对接，我们进行了改造。还有库管的配送，还有自助服务，自助服务就是我们有一个200多人的自助中心，医生开一些单子，或者需要物流配送的，我们会有单子传过来，哪怕是拍一个CT，我们就把信息传到自助中心，几点拿片子，包括每天拿药，跑腿等等，剩下还有人力资源、决策支持，信息查询等等。

　　下面讲一下整个系统实施步骤和要点，这个比较复杂，我们一直建设了三年。
　　第一个，经费卡和固定资产卡实施和应用。
　　第二个，内部电子价格的鉴定。
　　第三个，收支明细归集。
　　第四个，系统间的顺利实施，
　　第五个，安全和管理制度的健全。

　　这边有两个卡，一是经费计算卡，一是固定资产管理卡，我们把帐户取消以后，每个科室的护士长，或者一个科研人员，或者教学人员，都会有这么一张卡，这个卡分了几类，一是行政办公类，一是经济核算类，一是教育经费类，一是科研经费类。行政办公类是有限额的，规定的很死的，同时也要进行评估的；经济核算类是权力最大的，这个卡有收有支的，从网上就可以查找这个卡收入多少钱，支出多少钱，很清楚，奖金分配是多少钱也很清楚；教育经费类，有它的特殊性，他带了博士生、硕士生，毕业了以后就会归从到导师名下，这些经费如何管理；科研类和教育经费有点类似，上有峰顶的，不能超支的，这些卡上都有是哪个课题，课题经费是多少，材料费是多少，时间费是多少，申报课题被批下来的钱很明细，这是它的支出项，它的报销也得依据这个来。这样刚才讲的科研平台就很好管理了，可以看出这个钱怎么花的，是否违规的。

　　固定资产卡是我们跟科室保管员进行绑定的，比如说我是内科，我需要这张桌子，刷卡的时候下帐下了，但不能把桌子领走，因为它是固定资产，需要有固定资产标识。固定资产标识必须由保管员授权，或者亲自来一趟，刷一下，再来上帐，上帐以后这个管理员就可以在网上查出来，我这张卡上又多了一样东西。在年底大家可以清楚的核对，这边刷了完了，固定资产办就知道今天领走了哪几样东西，专门也有人贴条码，年底清点的时候就很清楚的知道哪个固定资产管理员，所管的东西在哪里，有哪些内容，便于清点。

　　支出定价体系，95年、96年、97年三年一直在磨合，比如说修一个灯泡多少钱，等等这些工费，还有材料费，包括审计部门审计定价，最后出来的价格，都要进行内部定价。这跟医院HIS系统收费是一样的，内部支出也有内部价格，我们收费价格肯定有一万多条。

　　我们在这个过程中，ERP里面不做摊薄，财务上很容易做摊薄，比如说我们的电费，这几个科室共用一个电表，然后就摊薄，一摊薄是没有积极性的。我们这边是所有的核算实体都有水电气表，都要单独核算，目的就是进行积极性调动，开源节流，如果摊薄就没有这个意义，起不到这个作用。打个比方，96年上了以后，热水很快就降下来了，因为当时的消耗，我们的分配体系是收入减支出，20%做科室发展经费。护士长发现热水用的非常多，他马上说所有的家属不能来洗，必须什么样人员来洗澡，剩下的必须回家洗，这样一个月就省一万多块钱，从电、成本控制就达到了应有的目标。

　　在算法上跟会计核算体系不一样，因为我们做的是成本核算，我们一个科室要采购东西，比如说要采购设备，上这个系统之前各个科室都希望自己买很好的设备，等这个核算系统上了以后，每个科室都掂量一下该不该买，是不是我们负担的起，是不是带来真正的效益。原先很多科室吵着买好设备的时候，我们当年定了6000万设备采购，那年只用了不到5000万，院长评估都说好的。

　　设备采购方面，我们有计划内，计划外，计划内设备采购是招标，计划外的比如说这个科室强烈需要买一个东西，但没有在计划内，我们两到三年必须把这个设备成本收回来，科室就有负担了。

　　我们支出和收入刚好是对称的，收入包括挂号、治疗、手术、检查、检验等等，参考我们医院收入明细表，参照医疗收费价格，记录到病人ID名下。支出包括物资领用，资产折旧，地皮、租金、各种服务，我们参照医院各种服务价格，构成了ERP支出，我们参照会计科目，参照不同的核算方式，进行会计成本考核。他们表现形式尽管是不一样的，但是数字是一样的。

　　网络安全和信息化管理制度的建设，这样以来我们的收和指全部依赖于整个信息系统，很多凭证是没有的，这样以来，我们要做几件事情。
　　第一，定时备份收支明细数据，定时统计分析，为什么这么做呢？单机有删除时间设置，后来我们又做到把所有表格删除权限全部取消，没有任何人可以删除表格，就没有这个权限，全部取消了。
　　第二，我们在收这块，比如说仪器联网，做一些环境上的控制，比如说检查检验已经做过了，我们检查你这个事情做了还是没有做，就是事前、事中、事后检查。任何一个数据都没有办法删除，只能以冲红的方式体现。
　　第三，我们建立一套会计核算员机制，我们现在有会计科，收费叫财务科，会计科专门有一套监督机制，就是核数的。比如说一个病人住院需要一些凭证，以及打印出来的校对卷，以及支出的明细，就是我们收入的明细，这些统一归给财务科。统一到会计科，会计科会把电脑数据拿出来跟它对比。为什么这样呢？我们兄弟医院刚好是夫妻两个，一个在收费室，一个在校验室，这边收一个CT费，那边就消一个CT费。我们要严格管理和监管财务数据，确保安全。我们信息中心也制订相关的政策，不得改动当中的任何数据，并接受会计科的监管。现在很多数据到会计科也是改不了，而且没有一个人能改数据。

　　我们有这几个措施的保障，我们信息系统在05年就基本上健全了，同时在这些年来不断有新的需求，我们对它进行优化，比如说对设备的管理，设备报废、拆解的管理等等需求，我们在技术上给予支持。

　　而且各个系统的接口都要接好，要做全系统的改造，这个前面已经讲过了。

　　带来的效益就是使得我们管理实现了精细化，由宏观管理走向了微观管理，由事后管理走向了事前和事中的控制。科学化管理也提高了我们资源利用率，降低了积压的库存，设备和床位利用率大大提高，从根本上杜绝了跑冒滴漏，加强了成本管理。

　　再就是我们网站使得我们通路提高了，每个科室的帐、物资、固定资产以及每个人分配的东西都在往上走的。而且使得每个人的积极性得以提高，  每个人都为开源节流出谋划策。

　　前面讲的是ERP系统的建设经验，这个是今年我们定下来了，我们到301医院专门学习了，领导也定下来了，我们在近三年规划重点投资做三个大的平台，一是基础设施管控平台，把所有的大楼全部连在一起，进行我们的一卡通门禁、监控、运行，比如说空调、电力运行的监控，做这样一个基础平台。二是整合好现有的业务平台。三是管理与决策平台，我们领导也说了KPI评价体系。

                                 ---华中科技大学同济医学院附属同济医院信息中心主任张晓祥演讲实录。